SUALTI HEKİMLİĞİ

[aquadmin]

NİTROJEN
NARKOZU

Dalış derinliğini sınırlayan en
önemli etmendir. Genellikle 30 metre altında oluşan entellektüel
yeteneklerin ve sinir kas becerilerinin bozulması ile ruhsal ve
davranışsal değişimlerdir. Belirtiler bazı dalıcılarda 30 metreden daha
az derinliklerde bile görülebilir. İnsandan insana aynı derinlikteki
belirtiler değişebileceği gibi aynı kişide günden güne de farkeder.
Nitrojen narkozundan en erken ve en çok etkilenen yüksek beyin işlevleri
yani öğrenme, değerlendirme ve karar verme, dikkat, konsantrasyon gibi
fonksiyonlardır. Derinliğe göre belirtiler şöyledir













Bu belirtilerin görülmesinde en
önemli mekanizma gazların yağda eriyebilme özelliği olması ve sinir
hücresi zarlarında eriyen nitrojenin aksonlarda belirli bir genişleme
yaratarak sinir iletisini yavaşlatmasıdır. Bundan kaçınmak için nitrojen
yerine helyum( helyum- oksij karışımı HELIOX ya da helyum-nitrojen-
oksijen karışımı TRIMIX ) kullanılabilir ancak çeşitli dezavantajlar ve
pahalı olmaları nedeniyle pek pratik değildir. Bu durmda korunmak için
yapılabilecekler narkoz düşünülerek düzenlenmiş derinlik sınırlarını
aşmamak ve alkol ve dikkat dağıtıcı ilaç kullanma, dalış öncesi yorgun
ya da sıkıntılı olma gibi kolaylaştırıcı faktörlerden uzak durmaktır.

NİROJEN NARKOZU

İlk kez yaklaşık 150 yıl önce
basınçlı azot gazının alkol gibi etki yaptığı gözlenmiştir. O günden
beri azot narkozu denilen bu durum azot gazının kısmi basıncının etkisi
olduğu kesinlik kazanıştır. Yüzeyi terk eden dalıcı artan azot kısmi
basıncının etkisi altına girmeye barlar. Derinlik ve basınç arttıkça
dalıcıda alkol almış gibi sarhoşluk oluşmaya başlar. Yaklaşık 30.5 m
civarında oluşmaya başlayan bu etki gazların kısmi basıncının artışıyla
ilgili olarak oluşur. Bünyeye, dalıcının fiziksel ve ruhsal
performansına göre değişik metrelerde başlayabilir. Böyle bir durumla
karşılaşan dalıcı hemen birkaç metre yükselerek ortam basıncını
düşürmeli ve dalışı daha sığ sularda sürdürmelidir. İki narkotik
maddenin bir arada alınmasıyla meydana gelen etkiler her birinin ayrı
ayrı alınmasından daha çok farklı sonuçlar doğurabilir. Yani alkol ya da
sakinleştirici, uyuşturucu ilaçlar alıp dalış yapılırsa iki narkotik
etki bir araya gelince sonuç tahmin edebileceğinden daha yıkıcı
olabilir. O halde dalışlardan önce kesinlikle alkollü veya yatıştırıcı
etkisi olan ilaçlar alınmamalıdır.

YÜKSEK BASINÇ SİNİRSEL SENDROMU

Helyum oksijen karışımı ile 150
metreden daha derinde karşılaşılan ellerde kollarda ve hatta tüm vücutta
titreme ile karakterize bir hastalıktır. Nitrojen narkozunun tersine
burada MSS�e ileti yavaşlamaz, kolaylaşır ve hızlanır yani MSS aşıra
uyarılır. Ana belirti frekansı 8-12 Hertz olan titremelerdir. Yüksek
dalış hızlarında bulantı, kusma, başdönmesi görülebildiği gibi derin
dalışlarda bilinç kaybı oluşabilir. Titremeye bağlı el becerisi ve
performans bozukluğu ile uzun dönem hafızasında kayıp olabilir. 300
metreden derinde ise sinir-kas ayarlamasında oluşan uyumsuzluktan dolayı
soluk darlığına rastlanabilir. HPNS oluşumu kişisel farklılıklardan,
dalış hızından (hızla derine dalış belirtileri arttırır) adaptasyondan
ve nitrojen varlığından ( nitrojen belirtilerin ortaya çıkışını
yavaşlatır) etkilenir. Korunmak için derin dalış için dalgıçların HPNS�
yatkın olmayanlardan seçilebilir, yavaş ve beklemeli iniş tabloları
kullanılabilir, adaptasyon süresi sağlanabilir ve solunum gazına
nitrojen katılabilir. (trimix). Ne yazıkki herhangi bir tedavi yöntemi
yoktur

DİSBARİK OSTEONEKROZ

Daha çok profesyonel dalgıçlarda
görülen, basınca bağlı olarak uzun kemiklerin belirli bölgelerinde
kemik ölümü olmasıdır. Aslında aseptik nekroz olan bu durumun bir çok
nedeni vardır. Sadece dalışa bağlı olanla steroid tedavisi, kronik
alkolizm travma gibi diğer nedenlere bağlı olanların ayırıcı tanısı
oldukça zordur. Uzun kemikleri ve uzun kemiklerin bir kısmını
oluşturduğu eklemleri içerir. Bunlar femur, humerus, tibia ile omuz
(dalgıçlarda daha fazla) ve kalça (kezon işçilerinde daha fazla)
eklemleridir. Disbarik osteonekrozun iki tipi vardır. A tipi eklem
yüzeylerinde, B tipi ise kemiklerin baş boyun ve gövdesinde görülür. Bu
hastalığın dalış sayısı ve derinliği ve yaş ile ilgisi vardır ancak
dalış sayısı ile ilişkisi birikici özellikte değildir. Yani tek bir
dalışta da görülebilir, dalış sayısı artışı sadece oluşma ihtimalini
arttırır. B tiplerinde herhangi bir bulgu yoktur; sadece taramalarda
ortaya cıkar. A tipinde ise belirti vardır ve bunlar ilerleyici olup
kalıcı sakatlığa yol açabilir. En sık belirtiler ağrı, hareket
kısıtlılığıdır. Erken tanı için direkt grafi ile rutin tarama
yapılmalıdır. Bu taramalar 1998�e hazırlanan da Profesyonel Dalgıç-
Balıkadam Yönetmeliğine göre iki yılda bir yapılmaktadır. Tedavi ise B
tipinde gerekli olmazken A tipinde eklem çökmelerini önlemek için ekleme
binen yükü azaltmak, dalıştan kaçınmak ve ağır işlerden uzak durmak
gerekir. Eklemde yapısal değişiklikler varsa cerrahi ve son zamanlarda
hiperbarik oksijen tedavisi de yapılmaktadır.

HİPERBARİK ARTRALJİ

Dalış sırasında ortaya çıkan
yüksek basınca bağlı eklem rahatsızlıklarıdır. Yaşamsal değildir ancak
dalışın amacına ulaşmasını engellediği için önemlidir. En sık omuz daha
sonra diz, el bileği, kalça ve sırtta görülür. İki ana belirtisi vardır.
Biri eklem ağrısıdır. Hareketle ve eklemi kullanmakla gelen bu ağrı
batıcı tarzdadır. İkinci belirti ise eklem içi kurumuş, eklem içinde kum
varmış hissi uyandıran eklem sesidir. Bu ses dalgıcın kendinin
duyabildiği, kuru ortamlarda yakındakilerin de duyabileceği çıtlama,
patlama, şaklama ya da gacırtı gibidir. Bu durumun tedavisi yoktur;
korunmak için ise dalış hızı azaltılmalıdır.

BOĞULMA

Hava soluyan bir canlının
solunumyollarının su ile dolması sonucu havasız kalarak ölümüdür. Buna
benzer bir diğer durum da kişinin su içinde bilincini kaybedip, ciddi
kurtarma girişimleri sonucu kısa bir süre için de olsa yaşama döndüğü
boğulayazmadır(near drowning). Tuzlu su aspirasyon sendromu ise
ikisinden de daha hafif seyreden ama sık görülen bir rahatsızlıktır.
Boğulma aslında diğer sualtı hastalıklarından bağımsız olarak seyrektir
ancak sualtında oluşabilecek bütün kazalar boğulma ile sonlanabilir;
sonuçta ölüm olursa, kaza ne olursa olsun ölüm sebebi boğulma olur.
Mekanizmasında iki farklı olay vardır. Biri kuru boğulma denilen, güçlü
gırtlak refleksine bağlı akciğere hava ulaşamamasına bağlı boğulmadır.
Diğeri ise, solunumun bozulmasıyla oluşan hipoksi, hiperkarboksi, ve bu
ikisine bağlı asidozun belirleyici olduğu akciğere su giderek
boğulmadır. Tuzlu suda solunumun bozulması osmotik basınç etkisiyle
akciğer ödemi oluşması sonucu, tatlı suda ise tatlı suyun surfaktana
zarar vermesi sonucu oluşur. Tedavide ise solunumu durmuş hastaya hava
yolu temizlenip yapay solunum yapılmalı, dolaşımı durmuş hastaya kalp
masajı başlanmalıdır. Eskiden yapılan ve aslında yanlış olan akciğerden
su boşaltılmaya çalışmayla uğraşılmamalıdır. Bu, yapay solunum ve kalp
masajını gereksiz şekilde geciktirir. Hastaya %100 oksijen solutulması
son derece önemlidir. Bir akciğer ödemi varsa, bunu
ağırlaştıabileceğinden Swan-Ganz kateteri ile ölçüm yapılmadan damar
içine sıvı yüklenmemelidir. Boğulmayla ilgili değinilmeden geçilmeyecek
bir ilginç nokta da hipotermidir. Hipotermi suda boğulmayı arttırdığı gibi metabolizmayı yavaşlatıp beyin ölümünü
geciktirerek iyileşmeyi arttırır.

Tuzlu su
aspirasyon sendromu

Dalgıçlarda sinüs ve orta kulak
barotravmalarından sonra en sık görülen rahatsızlıktır. Dalıştan hemen
sonra ya da bir iki saatlik sessiz dönemden sonra ortaya çıkan titreme,
göğüs ağrısı, solunum güçlüğü ile karakterizedir. Bu sırada ateş,
öksürük ve halsizlik de görülür. Bu sendrom aspire edilen suya değil
suyun içindeki yabancı cisimlere bağlıdır.bunu yaşamış olanlar sıcak bir
duşun rahatlatıcı olduğunu belirtirken %100 oksijen solumak da
belirtileri azaltır.

HİPOTERMİ- HİPERTERMİ

Vücut sıcaklığının 37 º altına
inmesidir. İnsan karada geniş bir sıcaklık aralığında yaşayabilirken,
özgül ısısı havanın 1000 katı olan ve ısı iletkenliği havadan 25 kat
fazla olan suda çok dar bir aralığa dayanabilir. Suda en fazla ısı kaybı
baş, kasıklar ve kol altlarından olur. İlk belirti titremedir. İdrar
atılımında artma, kalp hızı artışı ve el becerilerinde hafif bozulma da
görülür. 34º de �ilm kopması�denen durum oluşur. 33º de kalp atım
anormallikleri oluşur ve titremenin yerini kasılma ve kramplar alır. 30º
de bilinç kaybı, kan basıncı ve solunumda azalma ile göz bebeklerinde
genişleme olurken, 25º de ölüm olur. Hipotermi ile karşılaşıldığında
hastanın özellikle baş ve boyun bölgesinin ısı yalıtımı yapılmalı ve
kuru elbise giydirilmelidir. Bunun yanında hastayı yatar konumda tutmak
sıcak içecek vermek de faydalıdır. Nabız ve solunum sürekli kontrol
edilmelidir. Burada sıcak içecekten kasıt, bilinenin aksine, çay kahve
gibi kafeinli ve alkollü içecekler değildir. Dolaşımı bozma riski
olduğundan bunlardan uzak durulmalıdır. Bir önemli nokta da aktif ısıtma
yapılmaması ve hastanın hareket ettirilmemesidir.

Hipertermi ise çok nadir
görülür. Dalış bölgesine gidiş sırasında yüksek sıcaklık ve güneş
altında kalma sonucu oluşabilir. Belirtiler başağrısı, bulantı, aşırı
terleme, güçsüzlük ile hızlı ve yüzeyel nabızdır. Dalgıç serin bir yere
alınıp fazla elbiseleri çıkarılmalı ve sırtüstü yatırılıp ayakları
kaldırılmalıdır. Bilinci açık hastalara sıvı verilebilip hasta ıslak bir
bezle ovalanabilir. Böyle bir durumda ateş düşürücülerin etkisi
olmadığı akılda bulundurulmalıdır.

SIĞ SU BAYILMASI

Serbest dalıcıların
hiperventilasyon yaptıktan sonra dalmaları sırasında oluşan bilinç
kayıplarıdır. Karbondioksit parsiyel basıncı soluk almayı ayarlayan en
önemli mekanizmalardan biridir ; belli kritik bir değere ulaştığında
soluk alınır. İstemli soluk tutmada sınırı belirleyen de budur.
Dolayısıyla bu basıncın başlangıç değeri düşük olursa sınır değere
ulaşmak daha uzun sürecektir yani daha uzun soluk tutulabilinecektir. Bu
da dalış öncesi hiperventilasyon yaparak sağlanır. Ancak soluk almayı
etkileyen bir başka olay da parsiyel oksijen basıncıdır ; kanda belli
bir değerin, ki bu da 25-30 mmHgdır, altına düşerse bilinç kaybı oluşur.
Burada dikkat edilecek olan hiperventilasyonla karbondioksit basıncı
çok düşürülürse soluk almak için gerekli sınıra gelemeden parsiyel
oksijen basıncının düşüp bayılmaya yol açacağıdır. Karada bu bir problem
oluşturmaz çünkü parsiyel oksijen basıncı düşünce de kişi soluk alır.
Dalış sırasında bu biraz daha farkılıdır çünkü derinliğe bağlı olarak
gazların parsiyel basıncı da artmaktadır, böylece dipteyken parsiyel
oksijen basıncı da fazla olacağından bir sorun olmaz. Ancak çıkışla
beraber gazların basınçları da azalmaya başlar ve aniden yüzeye yakınken
kritik seviyenin altına düşebilir. Mesela 10 metredeki bir dalıcının
parsiyel oksijen basıncı 40 mmHg olsun. Dalıcı
burada herhangi bir sorun yaşamaz ancak yukarı çıkmaya başlayınca bu
basınç da azalır. Yüzeydeyken 20 mmHg olması beklenen basınç aslında
yüzeye yakın bir yerlerde kritik seviye olan 25-30 mmHg altında kalır.
Zaten dalıştan önce hiperventilasyon yapılıp parsiyel karbondioksit
basıncı düşürülmüş ve soluk alma sınırına yaklaşmamıştır. Dalıcı sığ
suda bilincini kaybeder. Bu durumu önlemenin en iyi yolu iyi bir dalıcı
yani iyi eğitimli sınırlarını bilen ve kuralları ciddiye alan bir dalıcı
olmaktır

DEKOMPRESYON HASTALIĞI

Halk arasında vurgun olarak
adlandırılan bu hastalık tamamen azot emilimine bağlıdır. Yüzeyde
soluduğumuz Nitrojen (Azot) metabolizmaya bir zarar vermez. Dalış
esnasında ortam basıncının artmasıyla gazların kısmi basınçları da
artacağından vücuda daha yüksek oranda nitrojen girer. Alveoller yani
hava keseciklerindeki havada bulunan azot gazının kısmi basıncı da
arttığında, alveolleri çeviren kılcal damarlardaki çözünmüş halde olan
azotun kısmi basıncını da arttırır. Bu durumda dokuların azot tutulumu
artar. Yağ dokusu içerisindeki azotun çözünürlüğü sudan fazladır. Bu
nedenle yağlı dokular, su içeren dokulardan daha fazla azot tutarlar. Su
altında kalınan zaman ve derinlik arttıkça dokular doyana kadar gaz
emilimi devam edecektir. Dalıcı satha doğru yükselmeye başladığında
ortam basıncı düşeceğinden bütün bu olaylar tersine işlemeye başlar.
Basıncın düşmesiyle orantılı olarak, azotun kandaki kısmi basıncı
alveollerdeki havadan daha fazla olacağından azot kandan akciğerlere
geçmeye başlar. Böylece azotun kandaki kısmi basıncı da düşer. Bu
işlemler sırasında dokularda bulunan azot da kana geçerek akciğerlere
gider. Bazı dokular içerdikleri azotu diğer dokulardan daha geç vereceği
için basınç azalması yani satıha yükselme sırasında az sayıda küçük
kabarcıklar olacağı kesindir. Bu kadar küçük ve az kabarcığın vücut için
bir tehlike yaratmayacağı bilinmektedir. Ancak ani ve gerektiğinden
fazla yükselinirse büyük ve çok miktarda kabarcıklar oluşur. Bunlar da
eğer damar içinde oluşmuşlarsa o bölgedeki kan akımına engel olarak,
doku içinde oluşmuşlarsa doku yıkımına neden olarak dekompresyon
hastalığını meydana getirir. . Bu hastalık birçok
sistemi ilgilendiren bir hastalıktır. Deri ve/ya da kas iskelet
sistemini tutan hafif tipten, sinir sistemi, iç kulak, sindirim sistemi,
üriner sistem vb. tutan ağır tipe kadar değişebilir. Azotun yağda
çözünürlüğü fazla olduğundan merkezi sinir sistemi tutulumu sıktır. Bu
hastalığın belirtileri 1 ila 6 saat içerisinde kendini gösterir. 24 saat
ekseriyette eklemlerde ( Bel, omuz ve diz gibi ) görülür. Deride
kaşıntı ve döküntüler, güç ve denge kaybı, yutmada güçlük, görüş ve
konuşma bozukluğu, bilinç kaybı, konsantrasyon bozukluğu ortaya
çıkabilir.
Tedavisinde ilk aşamada hastaya bol su ile birkaç aspirin verilerek,
bir basınç odası bulunan sağlık kurumuna sevk edilmeli ve nakliye
sırasında saf oksijen solutulmalıdır.
Bu hastalıktan etkilenmemek için dekompresyon tablolarına kesinlikle
uymak, derinliği ve süresi uzun dalışlardan kaçınmak gerekir.

DEKOMPRESYON HASTALIĞI

Dekompresyon Hastalığı, halk
arasındaki kullanımı ile vurgun, genellikle basınçlı hava ile yapılan
dalışlardan sonra gözlenen sistemik bir hastalıktır. Hastalığın temelini
dalış sırasında vücutta çözünen inert gazın uygun olmayan bir çıkış
nedeniyle atılamaması oluşturur. Dalış sırasında artan çevre basıncına
uyumlu bir biçimde solunan yüksek parsiyel basınçtaki inert gaz vücutta
fazla miktarda çözünür. Çıkış sırasında ise yine solunum yolundan
atılması gereken bu fazla gaz yetersiz bir dekompresyon nedeni ile
atılamazsa dokularda serbest kabarcık haline geçer. Oluşan kabarcıklar
intravasküler veya ekstravasküler; intrasellüler veya intersellüler
olabilir ve hemen tüm dokularda görülebilir. İnert gaz deyimi ile
vücutta kimyasal veye biyolojik herhangi bir etkileşime girmeyen gaz
kastedildiğinden hava ile yapılan dalışlarda nitrojen, karışım gaz
dalışlarında örneğin HELIOX�a (helyum-oksijen) helyum; TRİMİX�e
(nitrojen-helyum-oksijen) nitrojen ve helyum dekompresyon hastalığı
nedeni olabilir. Aynı şekilde çözünmeye uğrayan oksijen vücutta
tüketildiğinden kural olarak dekompresyon hastalığına yol açmaz.

Dekompresyon hastalığının
sınıflandırılması günümüzde tutulan sisteme, dokuya ve hatta organa göre
yapılmaktadır. Dekompresyon hastalığına ait deri belirti ve bulguları,
hafif ve çok sınırlı bir bölgeyi tutan formdan, ciddi ve tüm vücudu
ilgilendiren formlara kadar değişebilir. En çok uç bölgelerde görülen
kaşıntılar, özellikle gövdede leke tarzı döküntüler, mermer görüntüsü,
subkutan amfizem, lenf damarlarının tıkanmasıyla portakal kabuğu
görüntüsü en bilinen bulgularıdır. Eklem tutulumu tüm dekompresyon
hastalığı olgularının %85-90�nı oluşturur. Özellikle omuz eklemi üçte
bir sıklıkla en fazla tutulandır. Eklemde ağrı ve hareket kısıtlılığı
görülür. Sinir sistemine ait bulgular tutulan organa ve bölgeye bağlı
olarak büyük değişiklikler gösterir. Medulla spinalis ve özellikle alt
torakal ve üst lomber segmentler en sık etkilenir. Bu b ölgelere ait
sırasıyla yan, arka ve ön kordonların tutulumu nedeniyle parapleji,
miksiyon ve defekasyon kusurları dekompresyon hastalığının karakteristik
görünümü halini almıştır. Ancak kafa çiftlerine ait tutulumlar, derin
ve yüzeyel duyu kusurları, refleks kayıpları ve patolojik refleksler her
düzeyde ve şiddette ortaya çıkabilir.

Kabarcıkların büyük çoğunluğunun
dokularda ve venöz dolaşımda ortaya çıkması nedeniyle akciğer tutulumu
önem taşır. Oluşan bu kabarcıklar sistemik dolaşıma geçmeden önce
akciğerlerde filtre edilirler. Bu durum akciğerleri ve solunumu olumsuz
etkiler. Hafif olgularda sadece gögüste sıkışma hissi olurken ağır
olgularda ise aşırı halsizlik sternum altında ağrı, öksürük ve nefes
darlığı ortaya çıkar. Tedavi edilmezse asfiksi, şok ve ölüm gelişir.
Ayrıca akciğerlerde açılan arterio-venöz şantlar aracılığıyla filtre
edilemeyen kabarcıklar sistemik dolaşıma geçerek arteriyel sistemde
tıkanmaya neden olurlar. Benzer biçimde kalp ve büyük damarlar düzeyinde
bulunan duktus arteriosus, patent foramen ovale gibi şantlar
aracılığıyla da kabarcıkar akciğerlerde tutulmadan sistemik dolaşıma
katılırlar.

Sindirim sistemine ait belirti
ve bulgu olarak hafif olgularda iştahsızlık, bulantı ve kusmalar, daha
ağır olgularda ise kanama ve barsak enfarktüsleri görülebilir.

İç kulak tutulmaları özel önem
taşır. Sensörinöral işitme kaybı ve denge kusurları en kısa sürede
rekompresyon tedavisi altına alınmadıkça kalıcı hasar oluştururlar.

Dekompresyon hastalığında rol
oynayan faktörlerin başında derinlik ve bu derinlikte geçen süre
gelmektedir. Bunların dışında tekrarlayan dalışlar, hızlı çıkış,
dehidratasyon, vücut ağırlığı, su sıcaklığı, geçirilmiş dekompresyon
hastalığı ve dalış sırasında yapılan eforda hastalık gelişimini
etkilemektedir.

Dekompresyon Hastalığının
tedavisi üç ana başlık altında incelenir:

Hastalık tanındığı anda acil
olarak başlatılacak ve basınç odası içinde de sürdürülecek medikal
tedavi,

Basınç odasında uygulanacak
rekompresyon tedavisi,

Sekel kalması durumunda
rehabilitasyon tedavisi

Medikal tedavide en önemli
girişim hastaya %100 oksijen solutmaktır. Oksijen yalnızca doku
hipoksisinin ortadan kalkmasına yardımcı olmaz, aynı zamanda
kabarcıkların küçülmesini ve nitrojenin atılımını da kolaylaştırır.
Rezervuarlı ağız ve burun maskeleri ile oksijen tedavisi basınç odasına
ulaşana dek sürdürülmelidir. Hastanın rahatlığı açısından saatte bir
5-10 dakika gibi kısa süreli hava solunması uygun olabilir.

Dekompresyon
hastalığı sırasında gelişen ve durumun daha da ağırlaşmasına neden olan
ödem ve hemokonsantrasyon nedeniyle sıvı replasmanı yapmak gereklidir.
Bu amaçla Ringer laktat veya izotonik solüsyonlar kullanılabilir. Ayrıca
bilinci açık hastalara ağızdan sıvı verilebilir. Basınç odası tedavisi
ile gaz kabarcıklarının hacminin basınç altında küçültülmesi, solunan
yüksek parsiyel basınçtaki oksijen ile nitrojenin eliminasyonunun
artırılması ve doku hiposisinin ortadan kaldırılması amaçlanır. Basınç
odası tedavisi için mümkün olan en kısa zamanda aşağıda telefonları
belirtilen merkezlerle bağlantı kurulmalıdır.

İstanbul Tıp
Fakültesi, Sualtı Hekimliği ve Hiperbarik Tıp Anabilim Dalı.

34390 Çapa-İstanbul. Tel:
(0212) 414 22 34 Faks: (0212) 414 20 32

GATA Deniz ve Sualtı Hekimliği
Anabilim Dalı,

Haydarpaşa Eğitim Hastanesi,
İstanbul. Tel: (0216) 345 02 95





Kaynak:http://www.itf.istanbul.edu.tr/sualtihekimligi/index_dosyalar/Page439.htm

[aquadmin]

HİPERBARİK OKSİJEN TEDAVİSİ

Hiperbarik Oksijen Tedavisi (HBOT) Nedir? Hiperbarik Oksijen Tedavisi (HBOT) bir basınç odasında tümüyle basınç altına alınan hastaya aralıklı olarak % 100 oksijen solutmak suretiyle uygulanan medikal bir tedavi yöntemidir. HBOT 6000 den fazla çalışma ile desteklenmiş modern ve bilimsel bir tedavi yöntemidir. Basınç odası nedir HBOT nasıl uygulanır? Basınç odası çelikten yapılmış, içerisine hava verilerek basınçlanabilen, içeride bulunan kişilere % 100 oksijen soluma olanağı sağlayan kabinlerdir. HBOT uygulamalarında hastaların büyük çoğunluğu normalde içinde bulunduğumuz atmosferik basıncın 2-2,5 katı basınç altında oksijen solurlar. Basınç odasının yanlarında lumboz olarak adlandırılan dışarıdan içerinin, içeriden dışarının gözlenmesine yarayan pencerelermevcuttur. Basınç odası içinde hastaların rahat bir biçimde oturmaları için koltuklar bulunmaktadır. Sedye üstündeki hastalar yatar vaziyette de tedaviye alınabilirler. HBOT uzman doktor ve tıbbi personel gözetiminde yapılır Tedavi esnasında hastalar neler hisseder? Tedavinin �alış�olarak adlandırılan ilk dakikalarında hastalar içerideki basınç artışını, tıpkı bir uçak yolculuğundaki iniş sırasında ya da yüksek dağlardan aşağıya inerken hissettikleri gibi, kulaklarında hisseder. Hastalara artan basınç esnasında kulaklarındaki basıncı nasıl eşitleyecekleri anlatılır. Bu genellile basitçe yutkunarak, ya da burnu kapatıp hava üfleyerek gerçekleştirilir. Bu işlem sadece dalış esnasında, tedavi basıncına gelene kadar yapılır. HBOT her yaştaki hastaya uygulanabilir. Hastalar basınç odasına kendilerine verilen özel pamuklu kıyafetlerle girerler.. Tedavi ne kadar sürer? Bir HBOT seansı, olguya göre değişmekle birlikte, genellikle 1,5-2 saat sürer. Hastaların büyük bir bölümü günde bir seans tedavi görürler. Ancak bazı acil durumlarda günlük seans sayısı dörde kadar çıkabilmektedir. Toplam seans sayısı hastalığa gore değişmektedir. Tedavinin yan etkisi var mıdır? En sık görülen yan etki basınç değişikliğinin kulak ve sinüslerde yaptığı etkidir. Bu durum tehlikeli olmayıp, basınç eşitleme yöntemlerinin öğrenilmesiyle önlenebilir. Diğer yan etkiler oldukça nadir görülmekte olup, oksijen toksisitesi, klostrofobi (kapalı yerde kalma korkusu) ve geçici miyopi olarak sıralanabilir. HBOT nasıl etki eder? HBOT sırasında hastaların plazmasında maksimum düzeyde oksijen çözünür ve dokulara giden oksijen miktarı artar. Hiperbarik oksijen tedavisiyle; · Plazmada çözünen oksijen miktarı artar · Hipoksik dokuların oksijenasyonu sağlanır · Anaerobik bakterilerin üremesi durdurulur · Bazı antibiyotikler ile sinerjistik etki sağlanır · Vazokonstriksiyon sayesinde ödem azalır · Karbonmonoksit ve siyanid zehirlenmesinde sitotoksik etkiyi önler · Yara bölgesindeki lökosit aktivasyonu güçlenir · Yara bölgesinde yeni damar oluşumunu (angiogenesis) sağlar · Yara bölgesinde konnektif doku oluşumunu uyarır HBOT hangi hastalıklarda kullanılır? T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından 1 Ağustos 2001 tarihinde yayınlanan hiperbarik oksijen tedavisi ile ilgili yönetmelikte aşağıdaki hastalıklar HBOT endikasyonu olarak bildirilmiştir. · Dekompresyon hastalığı (vurgun) · Hava ve gaz embolisi · Karbonmonoksit, siyanid zehirlenmesi, akut duman inhalasyonu, · Gazlı gangren · Yumuşak dokunun nekrotizan enfeksiyonları (derialtı, kas, fas, fasya) · Crush yaralanmaları, kompartman sendromu ve diğer akut travmatik iskemiler. · Yara iyileşmesinin geciktiği durumlar (diyabetik ve non-diyabetik) · Kronik refrakter osteomiyelit · Aşırı kan kaybı · Radyasyon nekrozları · Tutması şüpheli deri flepleri ve greftleri · Termal yanıklar · Beyin absesi · Anoksik ensefalopati · Ani işitme kaybı · Retinal erter oklüzyonu · Kafa kemikleri, sternum ve vertebralakarın akut osteomiyelitler HBOT; Yukarıdaki endikasyonlardan başka, mukormükozis, perine fistüllü Crohn hastalığı, purpura fulminans, elektrik yanıkları, protez ve implant infeksiyonları, kaynama güçlüğü olan fraktürler, serebral palsi gibi bazı hastalıklarda da kullanılabilmektedir. HBOT etki mekanizması ve endikasyonları nelerdir? Hiperbarik oksijen tedavisi (HBOT) basınç odası içine alınan hastaya %100 oksijen solutulması esasına dayanan bir tedavidir. Yüksek basınçta solunarak dokulara taşınan oksijen doku hipoksisinin yol açtığı akut veya kronik bir çok patolojide tedavi edici özellik taşır. Tedavi sırasında çözünen oksijenin doku oksijenisazyonunu arttırması sayesinde çok yönlü etkiler sağlanır. Bunlar; Antihipoksik etki: HBOT uygulaması sırasında başta kan olmak üzere, vücut sıvı ve dokularında yüksek oranda oksijenin çözünmesine bağlıdır. Dokuda oksijen eksikliğine yol açan akut travmatik iskemiler, doku hipoksisi ile seyreden infeksiyonlar, yara iyileşmesinin geciktiği durumlar, periferik damar hastalıkları, ani işitme kaybı, retinal arter oklüzyonunda HBOT doku hipoksisini önleyerek sağaltıcı etkiler sağlar. Antiödem etki: Oksijenin vazokonstriktif etkisiyle total perfüzyon azalır. Ayrıca, hipoksi nedeniyle artan kapiller geçirgenlik HBOT sayesinde düzenlenir, ekstravasküler kompartmana sıvı geçişi önlenir, böylece ödem geriler. Crush yaralanması, kompartman sendromu, reperfüzyon hasarı, beyin ödemi, yanık gibi patolojilerde antiödem etki büyük önem kazanır. Antitoksik etki: HBOT Clostridium cinsi bakterilerin ekzotoksin üretimini inhibe ederek gazlı gangrende yaşam kurtarıcı etki gösterir. Ayrıca başta karbonmonoksit zehirlenmesi olmak üzere siyanid, hidrojen sülfid ve karbontetraklörür zehirlen-melerinde (CO) veya yardımcı ana tedavi ajanı olarak kullanılır. Antibakteriyel etki: HBOT mutlak ve fakültatif anaeroblar ile mikroaerofilik aeroblar üzerine bakterisid, diğer bazı mikroorganizmalara ise bakteriostatik etkilere sahiptir. HBOT ile sağlanan yüksek düzeydeki oksijen bakterisid etkinin en önemli nedenidir. HBOT dolaylı yoldan da antibakteriyel etki sağlar; Nötrofillerin oksidatif yol ile aerob bakterileri öldürme kapasitesini arttırır, monosit ve makrofajların fonksiyonları doku oksijeninin normalleşmesiyle optimal düzeye ulaşır. Ayrıca bazı antibiyotiklerle, örneğin aminoglikozidler fluorokinolonlar, vankomisin ve teikoplanin ile sinerjistik etki gösterir. HBOT�un antibakteriyel etkilerinden infekte kronik yaralarda, gazlı gangren, Fournier gangreni ve nekrotizan fassit gibi nekrotizan yumuşak doku infeksiyonlarında, kronik osteomiyelitte, anaerobik mantar infeksiyonlarında yararlanılır. Yara iyileşmesi üzerine etkisi: HBOT�un sellüler hipoksi nedeniyle bozulmuş olan yara iyileşmesi üzerine etkisi fibroblastik aktivite, kollagen üretimi ve neovaskülarizasyonun artışı, epitelizasyonun desteklenmesi, osteoblastik ve osteoklastik aktivitenin optimizasyonu ile osteogenezin artışı şeklinde özetlelenebilir. Kronik yaralarda doku hipoksisi, ödem ve infeksiyon ana patolojilerdir. HBOT�un yara iyileşmesi üzerine etkilerinden diyabetik ayak, arteriyel veya venöz damar hastalıklarına bağlı ülserasyonlar, osteoradyonekroz, enterit, miyelit, hemorajik sistit gibi radyasyon hasarları, adriyamisin başta olmak üzere ekstravazasyonlar, kronik osteomiyelit, kaynamayan fraktürler ve aseptik nekrozlarda faydalanılır. HBO iskemiyi giderir, iyileşmeyi hızlandırır, tedavi maliyetini düşürür! HBOT dekompresyon hastağı ve gaz embolisinde ana tedavidir. Tedavi sırasındaki basınç artışı ile hastalığa neden olan gaz kabarcıklarının küçülmesi ve klinik düzelme sağlanır.

[aquadmin]

DEKOMPRESYON HASTALIĞI

Dekompresyon Hastalığı, halk arasındaki
kullanımı ile vurgun, genellikle basınçlı hava ile yapılan dalışlardan
sonra gözlenen sistemik bir hastalıktır. Hastalığın temelini dalış
sırasında vücutta çözünen inert gazın uygun olmayan bir çıkış nedeniyle
atılamaması oluşturur. Dalış sırasında artan çevre basıncına uyumlu bir
biçimde solunan yüksek parsiyel basınçtaki inert gaz vücutta fazla
miktarda çözünür. Çıkış sırasında ise yine solunum yolundan atılması
gereken bu fazla gaz yetersiz bir dekompresyon nedeni ile atılamazsa
dokularda serbest kabarcık haline geçer. Oluşan kabarcıklar
intravasküler veya ekstravasküler; intrasellüler veya intersellüler
olabilir ve hemen tüm dokularda görülebilir. İnert gaz deyimi ile
vücutta kimyasal veye biyolojik herhangi bir etkileşime girmeyen gaz
kastedildiğinden hava ile yapılan dalışlarda nitrojen, karışım gaz
dalışlarında örneğin HELIOX’da (helyum-oksijen) helyum; TRİMİX’de
(nitrojen-helyum-oksijen) nitrojen ve helyum dekompresyon hastalığı
nedeni olabilir. Aynı şekilde çözünmeye uğrayan oksijen vücutta
tüketildiğinden kural olarak dekompresyon hastalığına yol açmaz.

Dekompresyon
hastalığının sınıflandırılması günümüzde tutulan sisteme, dokuya ve
hatta organa göre yapılmaktadır. Dekompresyon hastalığına ait deri
belirti ve bulguları, hafif ve çok sınırlı bir bölgeyi tutan formdan,
ciddi ve tüm vücudu ilgilendiren formlara kadar değişebilir. En çok uç
bölgelerde görülen kaşıntılar, özellikle gövdede leke tarzı döküntüler,
mermer görüntüsü, subkutan amfizem, lenf damarlarının tıkanmasıyla
portakal kabuğu görüntüsü en bilinen bulgularıdır. Eklem tutulumu tüm
dekompresyon hastalığı olgularının %85-90’ını oluşturur. Özellikle omuz
eklemi üçte bir sıklıkla en fazla tutulandır. Eklemde ağrı ve hareket
kısıtlılığı görülür. Sinir sistemine ait bulgular tutulan organa ve
bölgeye bağlı olarak büyük değişiklikler gösterir. Medulla spinalis ve
özellikle alt torakal ve üst lomber segmentler en sık etkilenir. Bu b
ölgelere ait sırasıyla yan, arka ve ön kordonların tutulumu nedeniyle
parapleji, miksiyon ve defekasyon kusurları dekompresyon hastalığının
karakteristik görünümü halini almıştır. Ancak kafa çiftlerine ait
tutulumlar, derin ve yüzeyel duyu kusurları, refleks kayıpları ve
patolojik refleksler her düzeyde ve şiddette ortaya çıkabilir.

Kabarcıkların
büyük çoğunluğunun dokularda ve venöz dolaşımda ortaya çıkması
nedeniyle akciğer tutulumu önem taşır. Oluşan bu kabarcıklar sistemik
dolaşıma geçmeden önce akciğerlerde filtre edilirler. Bu durum
akciğerleri ve solunumu olumsuz etkiler. Hafif olgularda sadece gögüste
sıkışma hissi olurken ağır olgularda ise aşırı halsizlik sternum altında
ağrı, öksürük ve nefes darlığı ortaya çıkar. Tedavi edilmezse asfiksi,
şok ve ölüm gelişir. Ayrıca akciğerlerde açılan arterio-venöz şantlar
aracılığıyla filtre edilemeyen kabarcıklar sistemik dolaşıma geçerek
arteriyel sistemde tıkanmaya neden olurlar. Benzer biçimde kalp ve büyük
damarlar düzeyinde bulunan duktus arteriosus, patent foramen ovale gibi
şantlar aracılığıyla da kabarcıkar akciğerlerde tutulmadan sistemik
dolaşıma katılırlar.

Sindirim sistemine ait belirti ve bulgu
olarak hafif olgularda iştahsızlık, bulantı ve kusmalar, daha ağır
olgularda ise kanama ve barsak enfarktüsleri görülebilir.

İç
kulak tutulmaları özel önem taşır. Sensörinöral işitme kaybı ve denge
kusurları en kısa sürede rekompresyon tedavisi altına alınmadıkça kalıcı
hasar oluştururlar.

Dekompresyon hastalığında rol oynayan
faktörlerin başında derinlik ve bu derinlikte geçen süre gelmektedir.
Bunların dışında tekrarlayan dalışlar, hızlı çıkış, dehidratasyon, vücut
ağırlığı, su sıcaklığı, geçirilmiş dekompresyon hastalığı ve dalış
sırasında yapılan eforda hastalık gelişimini etkilemektedir.

Dekompresyon
Hastalığının tedavisi üç ana başlık altında incelenir:

Hastalık
tanındığı anda acil olarak başlatılacak ve basınç odası içinde de
sürdürülecek medikal tedavi,

Basınç odasında uygulanacak
rekompresyon tedavisi,

Sekel kalması durumunda rehabilitasyon
tedavisi

Medikal tedavide en önemli girişim hastaya %100 oksijen
solutmaktır. Oksijen yalnızca doku hipoksisinin ortadan kalkmasına
yardımcı olmaz, aynı zamanda kabarcıkların küçülmesini ve nitrojenin
atılımını da kolaylaştırır. Rezervuarlı ağız ve burun maskeleri ile
oksijen tedavisi basınç odasına ulaşana dek sürdürülmelidir. Hastanın
rahatlığı açısından saatte bir 5-10 dakika gibi kısa süreli hava
solunması uygun olabilir.

Dekompresyon hastalığı sırasında
gelişen ve durumun daha da ağırlaşmasına neden olan ödem ve
hemokonsantrasyon nedeniyle sıvı replasmanı yapmak gereklidir. Bu amaçla
Ringer laktat veya izotonik solüsyonlar kullanılabilir. Ayrıca bilinci
açık hastalara ağızdan sıvı verilebilir. Basınç odası tedavisi ile gaz
kabarcıklarının hacminin basınç altında küçültülmesi, solunan yüksek
parsiyel basınçtaki oksijen ile nitrojenin eliminasyonunun artırılması
ve doku hiposisinin ortadan kaldırılması amaçlanır. Basınç odası
tedavisi için mümkün olan en kısa zamanda aşağıda telefonları belirtilen
merkezlerle bağlantı kurulmalıdır.

İstanbul Tıp Fakültesi,
Sualtı Hekimliği ve Hiperbarik Tıp Anabilim Dalı. (Resmi internet
sitesinden alınmıştır) Diğer Dalış hastalıkları hakkında bilgi için http://www.itf.istanbul.edu.tr/sualtihekimligi/index_dosyalar/Page439.htm

[aqua_m]

Vurgunu aslında şöylede özetleyebiliriz... Atmosferde %78 Azot, %21 Oksijen, %1'den az Argon ve %0.03 Karbondioksit bulunduğu bilinmektedir. Ve donanımlı dalış yapanların kullandığı tüplere atmosferde bulunan gaz basılmaktadır. Suda derinlere inildikçe artan basınç (10 mt'de 1 ATM) doğada serbest halde bulunan azotu sıvılaştırarak kan içinde dolaşmasını sağlar. Bu aslında dikkat edildiği sürece tehlikesi olmayan bir durumdur. Fakat ani çıkış veya yükselmelerde sıvı olan azot gaz haline geçtiğinden bu ani çıkışlarda damarları tıkayarak dekomprasyon hastalığına neden olmaktadır. Kimsenin başına gelmemesi dileğiyle kazasız belasız dalışlar...

[aquadmin]

bilgilendirme için teşekkürler aqua_m